Драги посетители на сайта, представям Ви статията за генитална туберкулоза публикувана в брой 6 за 2012 год. на списание ,,Акушерство и гинекология’’ на Българското научно дружество по акушерство и гинекология.
Д-р Светослав Манев – УМБАЛСМ „Пирогов”, отделение по оперативна гинекология
Д-р Елизабета Бачийска – Национален център по заразни и паразитни болести НРЛ по туберкулоза
Резюме: Представяме случай на генитална туберкулоза при млада жена, открита след добра колаборация между специалист по акушерство и гинекология и микробиолог, търсещи активно специфична етиологична нокса, след като в продължение 9 месеца не е получила адекватна диагноза и лечение. При поставянето на етиологичната диагноза са използвани класически – конвенционални и модерни микробиологични методи: чрез напълно автоматизирани системи, и съвременни молекулярно генетични тестове. След включване на подходяща противотуберкулозна терапия пациентката се повлиява и се възстановява.
Summary: We report a clinical case of 36 year old woman with genital tuberculosis, who had no correct diagnosis and treatment for nine months. The etiological diagnosis was set after good collaboration between gynaecologists and microbiologists who had been looking for tuberculosis very active. The laboratory identification was based on conventional and new generation methods: fully automated system and modern molecular tests.
The patient responded to anti-tuberculosis therapy and her condition improved.
Key words: tuberculosis, LPA, automated system
Случаят е наблюдаван и открит в отделение по спешна гинекология в УМБАЛСМ „Пирогов”, гр. София. Етиологичната диагноза е потвърдена в НРЛ по туберкулоза, Национален център по заразни и паразитни болести, гр. София.
Отнася се за 36 годишна жена, имала оплаквания от средата на 2011г.
Пациентката е с 2 раждания, като последното й раждане е през 1988; без аборти. До момента на хоспитализацията е без придружаващи заболявания.
Хоспитализирана 3 пъти в две лечебни заведения: от края на м. октомври 2011 в МБАЛ „Св. Иван Рилски 2003”, ООД, гр. Дупница и в средата на м. декември 2011 в УМБАЛСМ „Пирогов”, гр. София, с последваща хоспитализация отново в същото лечебно заведение на 24.01.2012г.
Първа хоспитализации – от 31.10.2011 г до 01.11.2011г в МБАЛ „Св. Иван Рилски 2003” гр. Дупница. Окончателната диагноза е: Метропатия хеморагика овариалис.
От приложената епикриза: Пациентката е постъпила по повод неправилно и продължително генитално кървене от 5 месеца. С данни за асцит. Туморен маркер за карцином на яйчника СА 125 – 73 U/ml (лаб.№ 1847/ 01.11.2011, МЦ „Св. Иван Рилски – 2003”, гр. Дупница, при нормални стойности до 35 U/ml).
Параклинични изследвания при постъпването: СУЕ 16мм; Хемоглобин 122 g/l; Еритроцити – 3,63 T/l; Хематокрит 0,38; Левкоцити – 8,7G/l; ДКК: Гранулоцити – 0,732%; Лимфоцити – 0,204%; Кръвна захар – 7,6 mmol/l; Общ белтък – 60,1 g/l; Общ билирубин – 7,6 µmol/l; Директен билирубин – 3,3 µmol/l; Време на кървене – 2 мин.; Време на съсирване – 5 мин.; Протромбиново време – 1,34 сек.; Фибриноген – 2,9 g/l.
Рентгеново изследване: бял дроб и сърце – нормален образ; ЕКГ – индиферентна ос; синусов ритъм.
Консултирана с кардиолог: без оплаквания от сърдечно съдовата система, артериално налягане 120/80Hg mm.
Извършено е абразио пробатория сепарата. Взетият материал е с хистологичен резултат, лаб. №1665/06.12.2011г.: „Инфламиран фиброаденоматозен ендометриален полип”.
На 05.12.2012 на пациентката е извършена компютърната аксиална томография на коремни органи, ретроперитонеум и малък таз в Дупница и в условията на контраст пер ос е направено следното разчитане: „Свободна течност в коремната кухина в значително количество. Черен дроб с хомогенна структура. Панкреас в норма. Слезка в норма. Бъбреци в норма. Пикочен мехур с гладка, незадебелена стена. Матка – миоматозна. По задна стена се вижда окръглена лезия с диаметър около 2 см, деформиран контур, изодензия на маточния паренхим. Не се визуализират патологично уголемени тазови и парааортални лимфни възли. Киста около 3 см на десния яйчник.”
Втора хоспитализация: постъпва в УМБАЛСМ „Пирогов”, гр. София на 14.12.2011 г. по повод асцит, овариална киста и миоматозен възел.
ПКК при постъпването: Хемоглобин 131 g/l; Хематокрит 0,42; Левкоцити 7,7 G/l; Кръвна захар 5,2 mmol/l; Урея 3,9 mmol/l (норма 2,9 – 7,1); Na –
139 mmol/l ( 136 – 144); K – 4,2 mmol/l (3,6 – 5,1);Cl – 106 mmol/l (101 – 111); ASAT – 20 U/I; ALAT – 158U/I; фибриноген – 3,6 g/l; INR – 1,05; Протромбиново време – 11,9сек (9,4 – 12,5).
От гинекологичния статус при постъпването: Външни полови органи – раждала; влагалище – нормално; PVCU – гладко, цилиндрично; ОЕСС – овален; СС – затворен, екс утеро – нихил; Матка и аднекси не могат да се палпират, поради изразен асцит; Кавум Дъгласи – напрегнат. На 14.12.2011г е извършена колпопункция. Пунктираната асцитна течност е изпратена в две патологоанатомични лаборатории за цитологично изследване и в една – за микробиологично изследване. Материал за микробиологично изследване за туберкулоза не е изпращан. Получените цитологичните резултатите са:
- от СМДЛ „Доктор Алексов”, лаб. № 243-246/16.12.2011 – „Дифузно остри и хронични възпалителни елементи, еритроцити, фибринови повлекла, единични и групи диспластични клетки/ мезотелни, епителни?/ Суспектна за карцином на яйчника цитология. Препоръчана биопсия”;
- от УМБАЛСМ „Пирогов”, лаб № 959, 960/16.12.2011: „Левкоцити, макрофаги, епителни и мезотелни клетки.”
Микробиологичен резултат от УМБАЛСМ „Пирогов”, с лаб № 2779 и 2781/16.12.2011,: „Стерилна посявка при аеробни и анаеробни условия”
Назначено е ендоскопско изследване на хранопровод, стомах и дуоденум, поради обсъждане на вероятност за метастатичен Крукенбергов карцином. Резултат от извършена езофаго-гастро дуоденоскопия на 19.01.2012: „Хранопровод и кардия проходими. Стомах с изразен лигавичен релеф. Умерено количество мътноват стомашен сок, петнисто хиперемирана лигавица, перисталтичната вълна преминава през целя корпус на стомаха. Пилор – добре центриран, пропуска апарата, след инсуфлиране на въздух. Дуоденум – се разгъва от инсуфлирания въздух и позволява проникване в дълбочина. Язвена ниша не се видя”. Ендоскопска диагноза: Еритематозен – ексудативен гастрит.
Трета хоспитализация: постъпва на 24.01.2012г в УМБАЛСМ „Пирогов”, гр. София за планово оперативно лечение с диагноза: „Тумор на яйчника. Обсервацио карцином на яйчника. Придружаващи заболявания: миома на матката, асцит, метрорагия”.
Предоперативни изследвания: Туморни маркери СА 125 – 91,75 IU/ml – завишен; СА 19 – 9 U/ml (9.55 U/ml в норма). Хематология: СУЕ 15mm/h; Хемоглобин129 g/l; Еритроцити 3,88 T/l; Хематокрит 0,36; Биохимия: ASAT 18 U/I; ALAT 8 U/I; Общ белтък 70 g/l; Креатинин 66 µmol/l; Хлориди111 mmol/l ; K 4,3 mmol/l; Na 138 mmol/l; Кръвна захар 5,3 mmol/l; Урея 3,9 mmol/l; Коагулация: Фибриноген 3,40 g/l; INR 0,97.
На 25.01.12г. се извърши долно срединна лапаротомия с лапарохистеректомия суправагиналис с отстраняване на десни аднекси. Дебридман. Оперативна находка: около 400мл. асцитна течност. Париетален перитонеум, черва, матка и аднекси с множество милиарни туберкули. Срастнали десни аднекси към париетален перитонеум. Матка – миоматозна с неправилна форма. Десен яйчник с киста с размери около 5 см. Възпалително заличена плика везикоутерина. Леви аднекси: лява маточна тръба с милиарни туберкули, ляв яйчник – б.о. Яйчниковата киста се изпрати за гефрир – с резултат: доброкачествена серозна киста. Изпратени са отстранените органи за хистологично изследване, а възпалително променени участъци от тях за микробиологично изследване в УМБАЛСМ „Пирогов”, гр. София и в НРЛ по туберкулоза, НЦЗПБ, гр. София. Резултати от хистологични изследвания: с лаб. №1228 – Меки тъкани с гигантоклетъчна възпалителна реакция; лаб. № 1229 – Маточна тръба с гигантоклетъчно грануломатозно възпаление; лаб. № 1230 – Ендометриум в пролиферативна фаза и миометриум без патологични промени и лаб.№1231 – Лейомиом. Диференциална диагноза 1- Специфично грануломатозно възпаление – ТБС
и Диференциална диагноза 2 – Актиномикоза.
Материалите за микробиологично изследване са получени в НРЛ по туберкулоза, НЦЗПБ, гр. София на 26.01.2012 и регистрирани в лабораторния регистър с лаб. № 62. На 27.01.2012, съгласно утвърдените стандартни оперативни процедури при изследване на материали за туберкулоза, след деконтаминация с NALC-NaOH, са направени микроскопско и културелно изследване. Използвани са следните класически (конвенционални) и модерни микробиологични методи: микроскопски препарат по Ziehl-Neelsen; посявка на твърда хранителна среда Lowenstein-Jensen; посявка на течна хранителна среда MGIT, отчитана с нерадиометрична автоматизирана система BACTEC® MGIT 960 SYSTЕM, осъществяваща непрекъснато мониториране на пробата; тест за лекарствена чувствителност към първи ред противотуберкулозни лекарствени продукти – автоматично отчетен с BACTEC® MGIT 960 SYSTЕM и молекулярно генетичен тест GenoType® MTBDRplus; идентификационни тестове – биохимичен, имунохроматографски и молекулярно генетичен тест (1, 2).
Направеното микроскопско изследване на препарат, оцветен по Ziehl-Neelsen в деня на получаване на пробата, показа отрицателен резултат за киселинно устойчиви бактерии.
Посявката на течна хранителна среда MGIT, отчетена автоматично в BACTEC® MGIT 960 SYSTЕM е с положителен резултат на 15.02.2012, т.е. на 18-я ден от деня на
посявката на пробата
*Изследване за туберкулоза: културелно и тест за лекарствена чувствителност с автоматизирана система BACTEC® MGIT 960 SYSTЕM
След позитивиране, щамът е потвърден за киселинно устойчиви бактерии с препарат, оцветен по Ziehl-Neelsen. По-нататъшната видова идентификация е осъществена с три вида тестове:
- Биохимичен тест с пара-нитро-бензоена киселина, показал резултат – M. tuberculosis complex.
- Имунохроматографски тест – BD MGIT TBc Identification Test, показал също резултат:M.tuberculosiscomplex
*Имунохроматографски тест – BD MGIT TBc Identification Test, отдиференциращ M.tuberculis complex от не туберкулозни микобактерии (NTM, MOTT)
- Молекулярно генетичен тест GenoType® MTBDRplus, Hain Lifescience, LPA (5)
Посявката на твърда хранителна среда Lowenstein-Jensen, също е положителна, с оскъден растеж – 3 колонии, на 23.03.2012г. т.е. на 8-та седмица от деня на посявката на пробата. По това време вече са отчетени всички други резултати, а именно: културелно изследване – положително на течна среда; видова идентификация и тест за лекарствена чувствителност за първи ред противотуберкулозни лекарствени продукти: конвенционален и молекулярно генетичен.
Тестът за лекарствена чувствителност на изолирания щам от пациентката е осъществен по два метода:
- Молекулярно генетичен тест GenoType® MTBDRplus, Hain Lifescience, LPA, отчетен като: чувствителен към Isoniazid и Rifampin едновременно, т.е. липса на мутации, обуславящи мултирезистентна туберкулоза (MDR-TB). Тестът е осъществен от ДНК, изолирана от положителната течна култура и е отчетен на втория ден след позитивирането й, което означава на 20-ия ден от стартиране на пробата
*Молекулярно генетичен тест GenoType® MTBDRplus: изолираният щам e M .tuberculosis complex, чувствителен към Isoniazid и Rifampin – липват хромозомни мутации, обуславящи MDR-TB
- Конвенционален – автоматично, чрез BACTEC® MGIT 960 SYSTЕM. Резултатът е отчетен на 27.02.2012 т.е. на 30-я ден от начало на стартиране на пробата, като чувствителен на Streptomycin, Isoniazid, Rifampin и Ethambutol
*Автоматична интерпретация на растежните криви при културелен тест за лекарствена чувствителност, отчетени чрез BACTEC® MGIT 960 SYSTЕM
Заключение: След края на 80-те години на ХХ век, заболяемостта от туберкулоза в световен и национален мащаб започна бавно да нараства. На практика няма орган, който да не може да бъде поразен от това заболяване, но в последните години не се мисли за него, особено когато локализацията не е белодробна, смятайки туберкулозата за заболяване от отминала епоха,
Представеният случай в отделение по спешна гинекология УМБАЛСМ „Пирогов”, гр. София, доказва присъствието на тази патология в наши дни и необходимостта от активно търсене на етиологична нокса при протичащи с нетипична клинична картина заболявания.
Правилно изпратения материал (поставен в стерилен физиологичен разтвор, а не във формалин), на правилното място (в случая в НРЛ по туберкулоза, НЦЗПБ, гр. София), при добра колаборация между клиницисти и микробиолози и с помощта на модерната микробиологична техника, даде възможност за поставянето на бърза и надеждна етиологична диагностика, определяща и последващата успешна специфична терапия.
Книгопис:
- Методично указание за микробиологична диагностика и лечение на туберлулозата, МЗ, 2009, 25-81
- Use of Liquid TB Culture and Drug Susceptibility Testing (DST) in Low and Medium Income Settings, Summary report of the Expert Group Meeting on the use of liquid culture media, Geneva, 2007, WHO
- F.A. Drobniewski, S. Hoffner, S. Rusch-Gerdes Recommended et al., Standards for modern tuberculosis laboratory services in Europe, Eur Respir J 2006; 28: 903–909
- G.B. Migliory, J.P.Zellweger, I. Abubakar et al., European Union Standards for Tuberculosis Care, Eur respire J 2012, 807-819
- Hillemann, D., S. Rusch-Gerdes, and E. Richter, 2007, Evaluation of the GenoType MTBDRplus assay for rifampin and isoniazid susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis strains and clinical specimens, J Clin Microbiol 45:2635-2640.
