В България, когато се говори за хирургично лечение на спонтанен аборт, най-често се използват термините абразио, кюретаж и abratio residuorum (лат.). По изискванията на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) процедурата официално се обозначава като дилатация и кюретаж, тъй като в определени случаи за отстраняването на задържаните плодни части е необходимо разширяване (дилатация) на цервикалния канал на маточната шийка.
В Англия и Ирландия се използва терминът ERPC (Evacuation of Retained Products of Conception) – евакуация на задържани продукти на зачеването. Съгласно ирландските и британските клинични ръководства, хирургичното лечение (абразио) е метод, който трябва да бъде предложен като възможност на пациентките.
Клинични индикации за хирургично лечение
Хирургичното лечение на спонтанен аборт е показано при наличие на:
- масивно генитално кървене;
- хемодинамична нестабилност (ниско артериално налягане и учестен пулс);
- данни за инфектирани задържани тъкани;
- съмнение за трофобластна болест.
Абразио – традиционен и съвременен подход
В миналото абразиото е било стандартният метод за лечение при спонтанен аборт. Това се е основавало на разбирането, че задържаните тъкани повишават риска от инфекция и кръвозагуба. Съвременните проучвания обаче показват, че честотата на гинекологичните инфекции след хирургично лечение, както и след медикаментозно или консервативно (изчаквателно) лечение, е сравнително ниска – около 2–3%.
Според проучване на Триндер и сътр. (2006 г.) няма убедителни доказателства кой от трите подхода е свързан с по-висок риск от усложнения.
Вакуум кюретаж и вакуум аспирация
Съвременните препоръки сочат, че хирургичното лечение трябва да се извършва чрез вакуум кюретаж, като процедурата обикновено е еднодневна, освен при наличие на масивно кървене.
Систематичен обзор на Cochrane заключава, че вакуум аспирацията е по-добър метод от класическия кюретаж при непълен спонтанен аборт. Предимствата включват:
- по-малка кръвозагуба;
- по-слаба болка;
- по-кратка продължителност на процедурата.
Тези резултати са потвърдени и в проучване на Forna и сътр. (2001 г.). Рутинното използване на метална кюрета след вакуум аспирация не се препоръчва.
Медикаментозна подкрепа и профилактика
Използването на Окситоцин по време на абразио е свързано с по-малка кръвозагуба – средно 17.6 мл срещу 24.5 мл. При наличие на клинични показания може да се направи микробиологично изследване за инфекции като:
- Хламидия;
- Гонорея;
- Бактериална вагиноза.
Няма категорични доказателства, които да налагат рутинна антибиотична профилактика преди абразио. Прилагането на антибиотици трябва да бъде индивидуално преценено. При данни за активна инфекция се препоръчва отлагане на абразиото с около 12 часа, за да се осигури интравенозно антибиотично лечение.
Рискове и информирано съгласие
Абразиото е свързано с анестезиологичен и минимален хирургичен риск. Пациентката трябва да подпише писмено информирано съгласие, в което да бъдат описани възможните рискове:
- перфорация на матката (около 1% от случаите);
- нараняване на маточната шийка;
- кървене;
- инфекция.
Задължително е предоставянето на информационна брошура, обясняваща процедурата и възможните усложнения.
Подготовка на маточната шийка
Лекарят може да обмисли подготовка на маточната шийка с простагландин, приложен орално или вагинално. Това решение се взема индивидуално. Основните предимства са:
- намаляване на травмата при дилатация;
- редуциране на кървенето.
Препоръчителната доза е 400 μg Мизопростол, приложен вагинално или орално 3 часа преди процедурата (Weeks и сътр., 2007 г.).
За повече информация може да се запознаете и със статиите:
- Лекарствено лечение на спонтанен аборт
- Консервативно лечение на спонтанен аборт
Д-р Светослав Манев
/акушер-гинеколог/
