Доц. Милан Тотев – Миоми и лечение на миоми чрез емболизация
В следващите редове ще имате възможност да прочетете кратко представяне от Доц.Тотев на метода на лечение на миомни възли чрез емболизация.Това е сравнително нов за нашата страна метод.Доц. Тотев е един от водещите специалисти в рентгенологията и инвазивните методи с рентгенологичен контрол.Работи в отделението по рентгенология и ангоиграфия в Пирогов.Член на международната рентгенологична асоциация.
Миомата е най-честия доброкачествен гинекологичен тумор – среща се при 20 – 30% от жените в репродуктивна възраст и е една от основните индикация за хистеректомия – оперативно отстраняване на матката. Те са доброкачествени тумори развиващи се в мускулния слой на стената на матката. Мимомите не винаги предизвикват симптоми, но при някои жени могат да предизвикат сериозни проблеми като кървенета и болки. Те обикновенно отзвучават с настъпването на менопаузата когато намалеят нивата на циркулиращите в кръвообръщението женския хормон (естрогена). Те могат да бъдат с най-различни размери – от микроскопични до големината на пъпеш и по големи, като от тях матката може да нарасне по размер до тази на бременност в петия месец. Те биват три основни вида – субсурозни, интрамурални и субмукозни според това в кой слой от стената на матката са разположени. Могат да бъдат единични или множествени. За тях се използват и други имена като fibroid, leomyoma, leiomyomata, fibromyoma.
Повечето от миомите не предизвикват симптоми и съответно не се лекуват. При наличие на симптоми се започва с медикаментозна терапия. Обикновенно се предписват противозачатъчни, нестероидни противовозпалителни лекарства като напр. Ибобруфен или хормонална терапия. Следаща стъпка ако това не помогне е хирургичното лечение. Това са най-често миомектомиите, т.е. отстраняването на миомните възли. То може да е хистероскопско, лапароскопско или чрез отворена операция през коремната стена.Успехът на оперативното лечение е обратно пропорционален на броя на миомните възли и много често възлите рецидивират няколко години след мимоектомията. Най-радикалното лечение е хистеректомията или оперативното отстраняване на цялата матка. Въпреки своята радикалност хистеректомията обикновенно се прилага при вече раждали жени, защото след нея жените не могат да забременеят.
В днешно време във връзка с бързото развитие на Интервенционалната рентгенология се яви нова възможност за лечението на миомите на матката. Емболизацията на артерия утерина (или на миомата) е една нова нехирургична минимално инвазивна процедура. Въпреки че при миомите се използва рутинно от около 20 години (само в САЩ се извършват по около 13 000 -14 000 годишно), емболизации на артерия утерина по повод тежки следродови кървенета се провеждат рутинно от над 35 години.
При нея интервенционалният рентгенолог, след локално обезболяване, пунктира голямата бедрена (феморалната) артерия в областа на ингвиналната гънка с игла. След това през иглата се вкарва специален тел, наречен водач, и по него в артерият се нанизва тъй наречената интродюсерна система – тънка трбичка за достъп с клапа на външния си край пречещта на кръвта да изтича навън. През тази система се навлиза със специални търбички наречени катетри , които имат различни кривини и благодарение на тях се достига по артериален път до артерия утерина под непрекъснато наблюдение на екрана на рентгеновия апарат.
Когато навлезем в артерията от която се храни миомата през катетъра в нея се инжектират малки емболизационн партикули (специални частички за запушване на съдове от различни материaли , като поливинилалкохол и др.), най – често с големина около 700 микрона едната. Това спира достъпа на кръв и се постига пълно запушване (оклузия) на кръвотока в аретия утерина и в следствие на това стаза и тромбоза на съдовете в миометриума (стената на матката, част от която е миомата).В резултат настъпва исхемия (липса на кислород) и контрактура (свиване) на миомата. Няколко часа по-късно започва процес на тромболиза (разграждане на тромбите) и възстановяване на кръвотока в маточната стена (перфузията). Поради специфичната архитектоника на съдовете в миомата то тя изпада в остра и трайна исхемия водеща до необратими дегенеративни клетъчни изменения. В следствие на което мимоте се свиват и заместват от съединителна тъкан (образува се ръбец). Според начина на хранене на мимотие и техния брой процедурата може да се провежда или само в едната артерия утерина или едновременно и в двете артерии от двете страни.
На снимките се вижда рентгеново изображение на типична процедура – миома на матката хранеща се от двете утеринни артерии –лявата и дясната (а) , селективно изображение чрез контрастиране през катетър в лявата (б) и дясната (в) утеринни артерии и контролното изследване след емболизацията им (г)
Обикновенно за провеждането на тази процедура се изисква еднодневен престой в болница. Той е свързан и с факта че около 6 часа след процедурата болните трябва да лежат и да не сгъват краката си в тазобедрените стави за да се затвори пункционното отвърстие. Във връзка с болезнеността която се явява след емболизирането на артерията, необходимо е провеждането на обзболяващо лечение след процедурата. Рядко в следсвтвие на емболизацията се явява повишаване на температурата за което се дават съответните лекарства.
Според достъпната литература успеваемоста на методиката е между 80 и 95% от процедурите. Тя е свързана с отзвучаването на симптоматиката. Не са наблюдавани рецидиви в проследяваните жени. Най-голямото предимство на емболизациата на артерия утерина, освен краткия болиничен престой и бързото възстановяване е запазването на детеродната функция на матката след процедурата.
Въпреки че е много безопасна процедура, както при всички медицински процедури има известен риск. Първо в следствие на процедурата при повечето жени се явява умерена до силна болезненост в първите часове. Много рядко могат да се явят позиви за повръщане или да се вдигне температурата. Всички тези явления обаче добре се контролират с медикаменти. Много рядко усложнение е възпалението, което налага използването на антибиотици. Изключително рядко се съобщава за исхемия на самата матка в следствие процедурата. Тежките усложнения според литературата са изключително редки. При малък процент от жените се налага повторение на емболизационната процедура или последващо оперативно лечение – миомектомия или хистеректомия. Особено внимателно трябва да се обмисля мястото и при нераждали жени желаещи да забременеят – има макар и редки наблюдения за преждевременна менопауза на базата на яйчникова недостатъчност (1%). Промените в менструацията обичайно са временни.
Според литературата хирургичното лечение (хистеректомия и миомектомия) и емболизацията не се различават достоверно по отношение на качеството на живота. Една година след интервенцията, усложненията са с еднаква честота, обаче при пациентите с емболизация болничният престой е бил по-кратък.
