Д-р С. Манев
НАБЛЮДЕНИЕ НА НОРМАЛНА БРЕМЕННОСТ
Наблюдението на нормална бременност включва няколко задължителни прегледа при акушер – гинеколог и извършването на няколко задължителни изследвания. За яснота на описаните по – долу мероприятия ще припомним, че нормалната бременност продължава 280 дни това са 40 седмици ( по 7 дни ). Тези седмици се наричат от лекарите ГЕСТАЦИОННИ (г.с.) или седмици на бременността. Акушерските месеци са 10 те са от по 28 дена. Наричат се още лунарни месеци.(м.л.)
1.Ултразвуково изследване (ехография )
С първото ултразвуково изследване се има за цел да се определи дали бременността е в матката и на какъв срок е. При използването на трансабдоминална ехография (през корема) е възможно да се направят пропуски при преглед на начална бременност. Най – сигурно е използването на трансвагинална ехографска сонда (през влагалището) поне да 8 г.с. Категоричен лекарят може да бъде около 4 г.с. (последната седмица от първия месец). Тогава най – ясно се вижда плодния сак в матката.След края на на първия месец се наблюдава и ембрионална структура в плодния сак.За жив ембрион може да говорим най – рано около 6 г.с. Тогава с трансвагинална ехография може да се визуализира сърдечна дейност на плода.Още с първото ехографско изследване може да се определи датата , когато
ще роди пациентката( вероятния термин за раждане). След като се установи наличието на жив плод в матката при липса на оплаквания е задължително извършването на т. нар Фетална морфология на плода в 19 -20 г.с. С това изследване се оглеждат задълбочено всички стуктури на плода. В този срок на бременноста може най – добре да се установи и пола на плода.Продължителността му е около 20 -30 мин. Най – добре е извършването на изследването за фетална морфолофия да стане с по съвремените 3D или 4D ултразвукови апарати . 3D апаратът дава триизмерно изображение на плода. Тъй като за обработката на тази информация е необходимо повече време образът на е екрана не е в реално време.П о – новите апарати са санбдени с много мощни компютърни процесори , които в реално време обработват сигналите получени от трансдюсера. (4D) Това ни дава възможност да наблюдаваме на екрана движенията, които плода извършва в момента.
Съвременните ултразвукови апарати имат и възможност да измерват и кръвотока в съдовете на матката, и пъпната връв (тази функция се нарича доплер). Благодрение на нея може да чуем и сърдечната честота на плода.От стойностите на доплеровото изследване могат да се направят изводи за състояните на плода.Особенно важна стойност за изхода на бременността има доплеровото иаследване при жени с хипертоноия и диабет
Желателно е преди това в периода 16 – 18 г.с. да се направи още едно ултразвуково изследване след което с получените резултати да се изпрати за БИОХИМИЧЕН СКРИНИНГ. Това е изследване на кръв с което се определя риска от развитието на синдрома на Даун и дефекти на невралната тръба (спина бифида). Като информация сме длъжни да отбележим, съштествува още един скрининг в периода 11 – 12 г. с., при който се измерва така наречената нухална гънка (в областта на вратта на плода ). Поради все пак по – малкия опит на повечето лекари в измерването на този показател рискът от грешен резултат е по – голям.
В почти всички държави в Европа и Америка е възприето по време на нормално протичаща бременност да се извършват 3 – 4 ултразвукови изследвания. Добре е да се пазят данните от предходните ехографски прегледи ида се сравняват с новите с цел да се установи какъв е темпът на нарастване на плода. Често пациентките съобшават, че при посещение на друг лекар той им казал , че плода е по – малък или по – голям от съответния срока на бременността. Не бива веднага да се правят прибързани изводи . Място за притеснение има единственно в случайте , когато данните от изследването рязко се различават от възприетите за дадения срок на бременността размери на плода. Както хората се различават още от детска възраст по ръст и тегло , така и не всички бременни са с еднакви плодове.В ехографските апарати са заложени математически формули, които определят срока на бременността спрямо размерите на плода.Те са направени спрямо различните групи (популации ) хора – китайци , европейци и др. Тези формули отнесени спрямо населението на България могат да дадат грешни резултати. Важно е в случаите когато се притесняваме , че плодът е по – малък от съответният срок на бременноста да се извършат два ехографски прегледа през две седмици и да се определи дали има темп на нарастване на плода.
Най – честите параметри по коитто се определят размерите на плода са Размера на главата ( Бипариетален диаметър ) и размера на крачето и по – точно на бедрената кост (Фемур, FML)
Друго чест повод за притеснение при бременните е информацията, че бебето при измерване на главта отговаря на срока на бременноста, a крачето не отговаря. Отново не бива да се бърза с заключения, а необходимо да се направи след две седмици ново изследване и да се измерят отново. Тогав ще се установи какъв е темпът на нарастване на плода. Трябва да се има предвид , че както при големите хора едни са с по – дълги крака, други с по – голяма глава. Трябва да се обърне внимание и констиуционалните особености на майката и бащата(дали например бащата или майката са с много дълги крака)
С ултразвуковото изследване е важно да се изследват плацентата и околоплодните води.Важно е определянето местоположението на плацентата, нейната дебелина и зрелост. В случаите когато плацентата е разположена по ниско от най – ниско разположената част на плода – глава или седалище се говори за предлежаща плацента или плацента превия. Пациентките с плацента превия трябва да се следят по – често на ехограф, защото при тях съществува риск от отлепване на плацентата вследствие на което плодът може да загине. В последните месеци на бременността плацентата променя своя ултразвуков образ. Тя става по – зряла . При жени пушачки в по – ранните срокове на бременността плацентата добива зрялост.
Ултразвуковото изследване на околоплодни води е важно, защото по количеството на околоплодните води могат да се открият някои проблеми на бременността.Нормално в края на бременността количеството на околоплподните води намалява.
В последния месец ехографското изследване има за цел да се види какво е предлежанието на плода (глава ,седалище или напречно) , големината на плода.
В нашата практика поради все още малкия брой бременни , както и повишаване броя на заболяванията е препоръчително поне един път на два месеца извършване на ултразвуково изследванеВажно е да се отрбележи, че УЛТРАЗВУКОВОТО ИЗСЛЕДВАНЕ Е НАПЪЛНО БЕЗВРЕДНО ЗА ПЛОДА И МАЙКАТА..
2.Прием на фолиева киселина.
При първото посещение при лекаря и установяване на желана бременност е необходимо да се предпише и прием на таблетки фолиева киселина по една дневно.Някои лекари препоръчват приема на фолиева киселина да започне още 1 месец преди забременяването.Фолиева киселина трябва да се приема поне до 20 г.с.
3.Изследване на кръв и урина.
Необходимо е след установяване на бременноста веднага или до няколко дни да се пуснат изследвания на кръв и урина.Резултатите трябва да се интерпретират от специалист.Обикновено бременността в началото не предизвиква съществени промени в кръвните показатели.
Повечето съвременни лаборатории показват до стойностите на съответния показател за пациента референтните (нормални) стойности за дадения показател.
Интерпретирането на резултатите тръбва да се извърши от лекар.По – честите и не водещи до съществен проблеми в протичането на бременноста е например ниска стойност на хемоглобина.Тогава се говори за анемия.При 90 г. / л. е необходимо да се започне терапия с желязо , защото с напредване на бременността нуждите от желязо ще нарастнат и е възможно анемията да се задълбочи.Наблюдавал съм бременни във втората половина на бременноста със стойности на хемоглобина 50. Изследвали са се за първи път през този период и е било необходимо да се извърши кръвопреливане.Друг често променящ се показател е стойностите на левкоцитите.Покачването на левкоцитите е обикновено признак на възпаление , инфекция някъде в организма , но трябва да се знае , че по време на бременноста е нормално покачването на левкоцитите до около 12 дори 15.
Изследването на кръвната захар (глюкоза в кръвта) е много важно .В днешно време заболяването диабет обхващта все повече хора. В много от случайте е възможно бременната да не знае за започнало развитието на това заболяване. В други случаи бременността може да провокира отключването на диабет (диабет предизвикан от бременността, гестационен диабет).Тук ще вметнем, че при пациентки с предшестващ диабет е необходимо стриктно следене на стойностите на кръвната захар през бременността и изследване на стойността на гликирания хемоглобин НьА1С показващ дали диабетта е добре компенсиран.
При изследването на урина може да добием представ за наличието на възпаление в бъбреците или пикочния мехур (цистит).За тези проблеми получаваме информация при данни за наличието на бактерии, левкоцити, урати, еритроцити в урината(изследване на седимента). Необходимо е да се знаят определени правила при даването на урина за изследване:1.Най – добре е да се дава първа сутрешна урина. 2.Преди уриниране е необходимо да се направи тоалет на външните полови органи (измиване с вода и сапун). 3. При наличие на генитално кървене е необходимо да се постави ръка пред входа на влагалището за да не попадне кръв в урината.
При обилно повръщане е възможно в урината да се появят кетотела. При голямо количество може да се наложи прием в болницата и приложение на венозни вливания.
Появата на белтък и/или албумин в урината е също сигнал за по – строго проследяване на бременността. Необходимо е да се направи и изследване на общия белтък и албумин в кръвта.При наличие на ниски стойности на общия белтък в кръвта е необходимо спешен прием в болница за да се предотвратят тежки усложнения (напр. прееклампсия). За наличието на белтък в урината симптом е един много чест проблем съпътстващ много от бременните – отоците.В случаите когато те са много изразени и обхващат и ръцете винаги потърсете консултация от лекар.
3. Други изследвания
В тази графа попадат изселедванията за СПИН, сифилис ( т.нар. Васерман), хепатит В и определянето на кръвна група на майката. При положителни резултати за някои от горните заболявания е необходимо специализирана и висококвалифицирано помощ.
При Резус отрицателни (Rh-) майка е необходимо подробно да се разпита дали преди това е имала аборти (спонтанни или по желание) и дали е правен Анти Д гама глобулин . Жените които са Резус отрицателни и са имали предишни бременности , но при прекъсване на бременноста не е правена инжекция Анти Д гама глобулин е възможно да се развие хемолитична болест на плода. (заболяване свързано с тежки увреди на плода, което може и да е причина за прекъсване ба бременнността по медицински показания) При такива рискови Rh – пациентки е необходимо при пускането за изследване на кръвна група да се определят и специфични антитела .Ако в началото на бременността тези антитела са в малко количество е необходимо повторно изследване с напредване на бременността.
4.Гинекологичен преглед
Преглед на влагалището и маточната шийка със спекулум трябва да се извърши още при първото посещение при акушер гинеколог.С него освен за наличието на вагинална инфеция , вагинален херпес , кондиломи е много важно да се поредели и какво е състоянието на маточната шийка. При наличие на скъсяване на шийката с отваряне на канала е необходимо да се препоръча и извърши серклаж (операция предотвратяваща преждевременно раждане).
Преглед ,, отдолу ” трябва да се направи и около 8 -9 г.с., защото след 12 г.с. ако се налага да се извърши серклаж е много трудно.
Прегледа при акушер – гинеколог включва и измерване на таза. Извършва се с специален уред – тазомер. Към края на бременността инепосредственно преди раждането се измерва обиколката на корема и височината на матката с обикновен шивашки метър.
След 32 седмица лекарят трябва да започне да слуша детските сърдечни тонове. Тези тонове могат да се чуят с акушерска слушалка, но в последните седмици преди раждането е необходимо да се използва акушерски монитор.Чрез този монитор може да се направи запис на сърдечната честота на плода в продължение на поне 20 мин.Нормалната честота на сърцето на плода е 120 -160 уд./мин. Изследването се нарича NST(Non steress test).Сърдечната честота на плода не е постоянна и се променя в границите 120 -160 уд./мин..Повишава се при извършване движения на плода , а се понижава при маточни контракции.
5. Общ преглед
Към общия преглед се включват редовното измерване на кръвни налягане и тегло на бременната. Необходимо е бременната да подържа нормално кръвно налягане(120/80) .Ниското кръвно налягане предизвиква дискомфорт при бременнните – виене на свят, сънливост, но то е по – малко опасно от високото. На бременните с ниско кръвно налягане се препоръчва прием на по – голямо количество течности (около 2 л. на ден ), 1- 2 чаши кафе или кола. При трайно задържане на долната граница на кръвното налягане над 90, трябва да се потърси лекарска помощ.
Нормалното покачване на килограми до края на бременността са 11 кг. Небива да се допуска покачване над 20 кг и повече. Бремените, които покачват над 20 кг трябва да се наблюдавт по – внимателно и да посещават по – често лекарят си.
Д-р С. Манев